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胎盘植入患者的大量输血策略

来源:未知 作者:admin

单位:四川大学华松促胎肺成熟)进行计划性分娩。我国枟前置胎盘的临床诊断与处理指南(2013)枠中指出,前置胎盘合并胎盘植入无症状者推荐36周后行计划性剖宫产,伴有反复流血症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。

3.医院相关部门有效沟通与准备:(1)产科医师充分备血,常规配红细胞悬液6~10U,并通知血库准备新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)800~1000ml,保证第一时间提供配合性血液成分;(2)产科医生尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测,包括术前、术中血常规,凝血功能,血液生化等,及时了解凝血功能情况,结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。

(二)术中出血评估

突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断,而缓慢的、持续少量的活动性出血易被忽视。常用的估计失血量的方法有:(1)容积法、称重法、面积法;(2)监测生命体征、尿量和精神状态法;(3)休克指数法;(4)血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶,避免收集不全或血液中混入羊水造成的测量不准确,另外此法仍可能遗漏纱布上的血液。称重法较准确,但只有一部分出血可以称重。面积法需注意所用的布类质地、厚度不同,其吸水量也不同。生命体征法如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等,但只有失血量>15%才会有上述表现。血红蛋白法血红蛋白每下降10g/L,失血约400~500ml,但出血早期,由于血液浓缩,血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。任何单一方法都存在一定的缺陷,且容易低估失血量,因此建议将几种方法联合使用,综合评估失血情况,及时合理复苏、输血治疗。

(三)血库及实验室检查准备

1.血库:ABO血型正反定型,Rh(D)血型鉴定,抗体筛查和交叉配血。

2.检验科:有专人负责产科危急病患,实时监测胎盘植入患者术前、术中血常规,凝血常规,血气分析及生化等情况。血常规:红细胞计数、血细胞比容及血小板计数;凝血常规:血浆PT,国际标准化比值,血浆APTT,凝血酶时间,纤维蛋白原,必要时检测降解产物,血浆D-二聚体。

3.实验室检测频率:(1)连续输注红细胞悬液15~18U,或输注红细胞悬液体重时,应立即检测血小板计数;(2)当输血量1~倍于患者血容量时,应每隔1~2h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目,以准确反映患者体内血凝及内环境状态;(3)手术过程中,当输液输血量达到患者1倍血容量时,应检测1次患者的血常规、凝血常规,特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。

三、胎盘植入患者的大量输血策略

胎盘植入造成患者急性大量失血,复苏治疗主要包括液体替代和成分输血治疗两个方面。复苏治疗的关键在于容量复苏,恢复组织器官的灌注和氧供,防止低血容量性休克。复苏治疗的目标为达到2个“100”,即收缩压>100mmHg(1mmHg=,心率<100次/min;达到2个“30”,即尿量>30ml/h,血细胞比容>30%。失血初期,积极止血的同时应进行液体替代治疗,选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为2:1(或3:1);晶体液以平衡盐液为好。当失血量达到血容量的30%时,或血红蛋白<70g/L时,或血红蛋白为70~100g/L仍有活动性出血时,开始进行成分输血,首先输注红细胞悬液,输入4U红细胞悬液后可考虑输注FFP,且FFP与红细胞悬液比例为1∶1,当血小板计数<75×109/L时,如需继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板,血小板计数<50×109/L时,必须输注血小板。推荐使用红细胞悬液、FFP、血小板悬液的比例为1∶1∶1。当大量失血致DIC且纤维蛋白原<1g/L时,输注冷沉淀。

(一)液体替代治疗

1.失血初期输液:选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为2∶1(或3∶1);晶体液以平衡盐液为好,含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。英国皇家妇产科医师协会枟产后出血指南(2009)枠建议当失血达500ml时即需液体替代治疗,当失血达到1000ml时,在输血前最多快速予2000ml晶体液,输注完毕若血液还未送到,最多输注1500ml胶体液。枟WHO产后出血指南(2012)枠建议将等渗晶体液作为产后出血容量复苏首选,而非胶体液。

2.保持体温:低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险,复苏的同时注意给患者保温,将液体、血液加温后再输入。

(二)成分输血治疗

可供大量输血的常用血液制品有:红细胞悬液、FFP、血小板悬液(机采血小板悬液和手工采血小板悬液)、冷沉淀及重组活化因子VIIa(recombinantactivatedfactorVIIa,rFVIIa。

1.红细胞悬液:红细胞的主要功能是运氧到组织细胞,而非用于扩容,红细胞通过血小板边缘化利于止血。当患者失血量达到自身血容量的30%~40%时考虑输注红细胞悬液,失血量>40%血容量时应立即输注,否则生命受到威胁。失血量的评估往往不准确,还需结合患者的血红蛋白水平。当患者的血红蛋白>100g/L时不考虑输注,血红蛋白<70g/L时应考虑输注,血红蛋白为70~100g/L,应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况,如心率、血压、肺毛细血管楔压、心输出量等决定是否输注,如有活动性出血,应输注。对心肺功能良好的患者,血红蛋白维持在80~100g/L,或血细胞比容维持在28%~30%即可。血红蛋白与血细胞比容应每1~2h检验1次。

2.FFP:FFP的主要作用是补充凝血因子和扩充血容量,在大出血时预防凝血因子稀释。当PT/APTT>倍正常值,和(或)输注红细胞悬液4U后,应加输FFP,并且FFP与红细胞悬液比例为1:1(或1:2)。FFP输注量按15~30ml/kg输注可降低患者死亡率;在24~72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量,即FFP与红细胞悬液比例为1:1(或1:2)。国外推荐FFP输注量为10~15ml/kg,根据患者病情、实验室检查情况进行调整。凝血功能检测应根据情况1~2h检测1次。

3.血小板悬液:血小板的主要作用是止血,目前的共识是急性出血患者血小板计数<50×109/L时输注血小板。对于大量输血的患者,当血小板计数<50×109/L时,预计输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量,对活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者,通常将血小板=75×109/L视作安全阈值,当血小板计数<50×109/L时,如需继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板,血小板计数<50×109/L时,必须输注血小板。大量输血,输注红细胞悬液>18U时应输注血小板悬液以维持血小板>75×109/L(未获得实验室数据情况下)。早期输注高比例的FFP、血小板悬液可以提高患者的生存率,且降低红细胞悬液的输注量,推荐使用红细胞悬液与FFP和血小板悬液的比例为1∶1∶1。血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因,每1~2h应检测1次血小板,同时要求血库提供足量的血小板以达到有效的剂量。

4.冷沉淀:冷沉淀的主要作用是纠正纤维蛋白原和FVIII、vW因子缺乏,治疗严重出血。大量失血致DIC且纤维蛋白原<1g/L时输注冷沉淀。冷沉淀1U含纤维蛋白原150~250mg及FVIII~100U,应根据患者的实验室指标补充。

5.rFVIIa:rFVIIa主要作用是结合血小板,调节凝血过程,促进凝血。当失血量>300ml/h,无肝素和华法林作用,已输注足量FFP、血小板、冷沉淀,且止血困难应考虑输注rFVIIa。输注rFVIIa现无标准用量,30~90mcg/kg不等,如果输注2~3h后仍继续出血,需要再次输注。值得注意的是rFVIIa输注容易造成血栓。

四、胎盘植入患者大量输血处理流程

目前关于胎盘植入患者大量输血没有统一的处理流程,我们根据中华医学会妇产科学分会产科学组《产后出血预防与处理指南(草稿》、大量输血现状调研协作组《大量输血指导方案(推荐稿》、《美国妇产科医师学会胎盘植入共识(2012)》、英国皇家妇产科医师协会《产后出血指南(2009)》、英国血液杂志《大出血输血指南(2006)》、《WHO产后出血指南(2012)》等总结如下。见表1。

总而言之,胎盘植入易造成严重的产科出血,且子宫切除和孕产妇死亡率较高。产科医师在临床工作中,应重视胎盘植入的诊断、管理及治疗,多学科综合管理,做好充分的术前、术广州代孕中准备,避免致死性大出血发生,同时掌握胎盘植入患者的大量输血策略,合理、规范的输血治疗,降低子宫切除率和孕产妇死亡率。

参考文献:略

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